钟山区大湾幸福学校

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六盘水市贫困农户入户核查登记表

2017年03月02日 09:36:12 访问量：125次

附件4

六盘水市贫困农户入户核查登记表

钟山区乡（镇、街道）行政村村民组

户主姓名：

联系电话：

公民身份号码：

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开户银行：

银行账号：

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一、家庭基本情况

A1贫困户属性（单选）：　□一般贫困户 □低保户 □五保户 □低保户贫困

A2主要致贫原因（单选） □因灾 □因病 □因残 □因学 □缺技术 □缺劳力 □缺发展资金 □缺土地 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它（）

A3其它致贫原因（复选） □因灾 □因病 □因残 □因学 □缺技术 □缺劳力 □缺发展资金□缺土地 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它（）

家庭成员信息

姓名

A5性别

证件号码

A7关系

A8民族

A9 文化程度

A10在校状况

A11健康状况

A12劳动能力

A13
务工状况

A14

务工时间

A15

是否参加新型农村合作医疗

A16

参加城乡居民基本养老保险

A17是否劳动力转移就业

A18政治面貌

A15是否现役军人

A20

是否参加城镇职工养老保险

二、生产生活条件
1、生产条件情况
A21耕地面积（亩）		A22林地面积（亩）
A21a有效灌溉面积（亩）		A22a退耕还林面积（亩）
A21b田（亩）		A22b林果面积（亩）
A21c土（亩）		A23牧草地面积（亩）
		A24水面面积（亩）
2、生活条件情况
A25饮水是否困难	□是 □否	A28是否通广播电视
A26饮水是否安全	□是 □否	A29距离主干线（公里）
饮水情况	□自来水 □深井水 □浅井水 □江湖河海水 □塘水 □其他水	A30入户路类型		□普通人行道路 □普通泥土公路 □砂石公路 □水泥路面公路 □沥青路面公路
A31是否通生活用电	□是 □否	A36是否加入农民合作社		□是 □否
拥有耐用消费品情况（多选）	□洗衣机 □电冰箱/冰柜 □彩色电视机 □空调 □热水器 □计算机 □自行车 □助力车 □摩托车 □三轮或四轮农用车 □家用汽车 □农机具 □固定电话 □手机
3、住房情况
A32住房面积（平方米）		建房时间（年份）
A33主要住房是否危房	□是 □否	房屋主要结构	□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞 □竹草土坯、土窑洞□其他
A34有无卫生厕所	□有 □无	易地扶贫搬迁情况
A35主要燃料类型	□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其它
4、收支情况（2015年末）
A37未偿还（贷）款（元）		A41全家工资性收入（元）
A38家庭年收入（元）		A42家庭年纯收入（元）
A39家庭年人均纯收入（元）		A43全家生产经营性收入（元）
A40财产性收入（元）		A44家庭生产经营性支出（元）
A45各类补贴（元）
A45a领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”（元）		A45b领取低保金（元）
A45c领取养老保险金（元）		A45f生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）
A45d新农全报销医疗费（元）		A45e医疗救助金（元）
5、其它指标
A46商品用经济作物面积（亩）		A47生产用房面积（平方米）
A48经度(经度格式如:104.6527471)		A49纬度(纬度格式如:26.6527471)
A50海拔高度（米）		A51离最近的乡镇集市距离（公里）
A52是否军烈属	□是 □否	A53是否有家庭贫困辍学学生		□是 □否

三、帮扶责任人
A54帮扶人姓名	A55帮扶单位名称	A56单位隶属关系	A57联系电话	A58职务

四、帮扶计划

A59

帮扶分类

□医疗救助 □城镇化带动 □旅游业带动 □建筑建材业带动 □山地高效农业 □第三产业带动 □工业化带动 □能力素质提高 □交通运输业 □低保保障兜底 □产业园区 □小城镇（生态移民） □产业园区（生态移民） □重点景区（生态移民） □县城及县城规划（生态移民） □就地就近搬迁（生态移民）

帮扶计划

A60

项目类别

A61年度

A62

项目名称

A63

项目内容

A64

计量单位

A65

数量

A66

计划资金总额

A67

财政资金

A68

行业部门资金

A69

社会帮扶资金

A70

信贷资金

A71

帮扶单位资金

A72

群众自筹金

A73

其他资金

A74

参与类型

项目实施

A75

项目类别

A76年度

A77