六盘水216开放式扶贫试验区钟山战区结对帮扶贫困户入户信息采集表

附件2

入户信息采集表

回访地点:贵州省              县（区）              镇（乡）                     村               组（自然村）

回访时间：              年        月       日          时        分

回访者姓名：                    单位：                          职务:                    联系电话：                           

被访农户姓名：                  身份证号：                                   性别:□男 □女   民族：             年龄：          

农户类型（单选）： □贫困户  □脱贫户  □易地扶贫搬迁户

被访农户帮扶措施：□种植业  □草地生态畜牧业  □乡村旅游  □培训就业  □小额贴息贷款  □危房改造

□易地扶贫搬迁  □医疗救助  □助学补贴  □政策性保障兜底  □其它措施

被访农户所在地理坐标：经度：                            纬度:                           海拔:                           

一、基本信息

家庭住址：六盘水市 ___________县（区）              镇乡（社区）              村              组（自然村）

农户联系电话：                开户银行（选填）：                             银行账号（选填）：

A17 识别标准（单选）：□国家标准  □省定标准

A18 贫困户属性（单选）：

□一般贫困户  □低保贫困户  □五保贫困户  

A19 是否军烈属：□是 □否

A20是否独生子女户：

□是    □否

A21是否双女户：

□是  □否

二、家庭成员信息

序号

A1

姓名

A2 性别

A3 证件号码

（残疾证号）

A4 与户主关系

A5 民族

A6 政治面貌

宗教信仰

A7 文化程度

是否留守儿童

在校生情况

在读学校名称

健康状况

A10 劳动技能

是否劳动力转移就业

A11务工情况

A12

务工时间

A13 是否现役军人

是否参加新型农村合作医疗

是否参加城乡居民基本养老保险

A14 是否参加大病医疗保险

1

户主

2

3

4

5

6

7

三、致贫原因

A22 主要致贫原因(单选):□因病  □因残  □因学 □因灾  □缺土地  □缺水  □缺技术  □缺劳动力  □缺资金  □交通条件落后  □自身发展动力不足

A23 其他致贫原因(最多选两项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足

    四、收入情况

A44 工资性收入（元）

A48 转移性收入（元）

A51d 养老保险金（元）

A45 生产经营性收入（元）

A49a 计划生育金（元）

A52e 生态补偿金（元）

A46 财产性收入（元）

A49b 低保金（元）

A53f 其他转移性收入（元）

A47c 五保金（元）

A50 生产经营性支出（元）

     五、生产生活条件

A24耕地面积（亩）

A30 是否通生产用电

A37 主要燃料类型

A24a有效灌溉面积（亩）

A31 与村主干路距离（公里）

A38离最近乡镇集市距离（公里）

A25 林地面积（亩）

A32 入户路类型

A39商品用经济作物面积（亩））

A25a退耕还林面积(亩)

A33 住房面积（平方米）

A40生产用房面积（平方米）

A25b林果面积（亩）

A33a房屋结构

A41是否参加新农合

A26 牧草地面积（亩）

A33b建房年度

A42是否参加城乡养老保险

A27 水面面积（亩）

A34是否通生活用电

A43拥有耐用消费品情况

A28 饮水是否困难

A35 是否加入农民专业合作社

A29饮水是否安全

A36 有无卫生厕所

六、帮扶责任人

序号

姓名

性别

政治面貌

帮扶单位名称

帮扶开始时间

帮扶结束时间

隶属关系

单位地址

联系电话

1

2

3

七、易地扶贫搬迁

A44 是否搬迁户（单选）： □是           □否

A45 搬迁方式（单选）： □行政区整体搬迁         □自然村（村民小组）整体搬迁         □建档立卡贫困户个别搬迁

A47 安置方式（单选）： □集中安置   □分散安置

搬迁意愿（单选）：□有搬迁意愿   □无搬迁意愿

安置地点：

A48 安置地（单选）：

□县城安置     □乡镇安置     □村内安置     □村外安置     □县外安置

A49 搬迁可能存在的困难（可多选）：

□缺乏资金    □搬迁后找不到工作    □搬迁后生活没着落    □其他

项目类别

项目内容

计量单位

数量

资金总额（万元）

其中

年度

备注

财政扶贫发展资金（万元）

行业部门资金（万元）

社会帮扶资金（万元）

信贷资金（万元）

帮扶单位资金（万元）

□核桃

□构树

□中药材

□蔬菜

□茶叶

□精品水果

□脱毒马铃薯

□油茶

□其它作物

亩

2016

收益               元。

亩

2016

收益               元。

亩

2016

收益               元。

亩

2016

收益               元。

亩

2016

收益               元。

亩

2016

收益               元。

□养牛

□养猪

□养羊

□禽类养殖

□其它养殖

□头□只□羽

2016

收益               元。

□头□只□羽

2016

收益               元。

□头□只□羽

2016

收益               元。

□乡村旅游

2016

参与方式（□乡村旅社务工□开设乡村旅社，接待     次 □发展农家乐 □提供农产品）

收益          元）

□特惠贷

2016

贷款用途：□支付医疗费用、□支付教育费用、□发展产业、□入股分红：贷款金额      万元，贷款期限        年。

□劳动力转移培训

2016

受训人数   人，实现就业   人，就业类型（□农业生产 □护林员 □务工 □公益性岗位）

易地扶贫搬迁

2016

1、     搬迁类型（□集中 □分散），搬迁地点（□县城 □乡镇），新房面积       平方米，（□是 □否）入住；

2、已搬迁农户是否落实“三就”（ □就业 □就学 □就医），是否落实“三保”（ □低保 □医保 □养老保险），是否落实“三所”（ □经营性场所 □农耕场所  □公共服务场所）

□新农合报销

2016

新农合报销比例       %

□医疗救助

2016

□圆梦行动

2016

□两免三补、两免补

2016

政策性保障兜底

2016

其它帮扶措施

2016

□安全饮水  □提高通电质量

□硬化串寨（户）道路

□解决电话或宽带

□村寨建设□参加合作社

□其它

2016

2016